ข้าพเจ้า ตำแหน่ง

เพื่อไป มีคนนั่ง คน

ในวันที่ เวลา น. ถึงวันที่ เวลา น.

เพื่อควรอนุญาตให้ใช้รถยนต์ราชการหมายเลขทะเบียน โดยมี เป็นพนักงานขับรถยนต์

หมายเหตุ

เลขไมล์ออก เลขไมล์เข้า รวมระยะทาง กม.

เติมน้ำมัน ลิตร บาท